Resident / Attending staff

Inclusion criteria (all of below)

• Clinical diagnosis of Ischemic stroke
• Onset of symptoms <4.5 hours before beginning treatment
• Appropriate for rt-PA administration as per exclusion criteria
• Age ≥ 18 years
• Non-contrast CT brain shows no hemorrhage!
• Informed consent

• Presumed septic emboli, bacterial endocarditis
• Serious head injury, intracranial or intraspinal surgery in previous 3 months,
• Clinical CT brain, suspicion of subarachnoid hemorrhage
• History of previous intracranial hemorrhage
• Intracranial neoplasm
• SBP > 185 or DBP > 110 mmHg despite adequate treatment
• Active internal bleeding; GI/GU tract bleeding, within previous 3 weeks
• Acute bleeding diathesis, including but not limited to
• Platelet count < 100,000 /mm3
• aPTT elevated greater than upper limit of normal for laboratory
• INR> 1.7 or PT >15 seconds or received a dose of LMWH within the previous 24 hours
• CT shows multilobar infarct (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere)
• Current use of direct thrombin inhibitors with elevate aPTT or TT or ECT in patient with ClCr > 50 ml/min
• Current use of direct thrombin inhibitors with last dose of direct thrombin inhibitor. < 2 days in patients with ClCr > 50ml/min
• Current use of direct thrombin inhibitors with ClCr< 50 ml/min
• Current use of direct factor Xa inhibitors with elevated aPTT or PT or INR or abnormal factor Xa activity in patients with ClCr > 50 mL/min
• Current use of direct factor Xa inhibitors with last dose of direct factor Xa inhibitor < 2 days in patients with ClCr > 50 mL/min
• Current use of direct factor Xa inhibitors with ClCr < 50 mL/min

• Female patient who is possibly pregnant or during pregnancy or lactation
• History of recent stroke or MI within previous 3 months
• Major surgery or serious trauma within previous 14 days
• Lumbar puncture or arterial puncture at a non-compressible site in previous 1 week
• Glucose < 50 mg/dl
• Only minor (NIHSS < 4) or rapidly improving stroke symptoms (clearing spontaneously)
• Seizure at onset with postictal residual neurological impairments
• Intracranial AVM or cerebral aneurysm

• Aged >80 years
• Severe stroke (NIHSS> 25)
• Taking any oral anticoagulant regardless of INR
• History of both diabetes and prior ischemic stroke
• Only minor (NIHSS < 4) or rapidly improving stroke symptoms (clearing spontaneously)
• Seizure at onset with postictal residual neurologic impairments
• Female patient who is possibly pregnant or during pregnancy or lactation
• History of recent stroke or MI within previous 3 months
• Major surgery or serious trauma within previous 14 days
• Lumbar puncture or arterial puncture at a non-compressible site in previous 1 week
• Glucose < 50 mg/dl
• Intracranial AVM or cerebral aneurysm

สรุปผลการประเมิน ☐ ให้ยา rt-PA    ☐ ไม่ให้ยา rt-PA เนื่องจาก:

แพทย์ผู้ประเมิน Staff NM วันที่ เวลา

ให้ผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทนผู้ป่วยเป็นผู้กรอกข้อความและกาเครื่องหมาย ✓ ในช่อง ☐

โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว อายุ ปี

☐ บัตรประชาชน   ☐ บัตรข้าราชการ   ☐ บัตรประกันสังคม   ☐ บัตรทอง เลขที่

สังกัด ในฐานะเป็น   ☐ ผู้ป่วย   ☐ ผู้มีอำนาจกระทำการแทนในฐานะ ของผู้ป่วย

ประโยชน์ที่ได้รับ

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

☐ ไม่ยินยอม ให้ฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ

☐ ยินยอม ให้ฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ

วันที่

☐ Thrombolytic is not given ไม่ให้ยาเนื่องจาก

○ Excluded by clinical      ○ Minimal neurological deficit                  ○ Excluded by History

○ Abnormal blood test      ○ Spontaneous improve                         ○ Hemorrhagic stroke

○ Others