| หัวข้อประเมิน | คะแนน / คำอธิบาย | วันที่/เวลา ผู้ประเมิน |
วันที่/เวลา ผู้ประเมิน |
วันที่/เวลา ผู้ประเมิน |
|---|---|---|---|---|
|
1a. ระดับความรู้สึกตัว
Level of Consciousness (ตื่นดี, ง่วงซึม)
|
0 = ตื่นดี (Alert)
1 = ง่วงซึม (Drowsy)
2 = ซึมมาก (Stuporous)
3 = ไม่รู้สึกตัว (Coma)
|
|||
|
1b. คำถามระดับความรู้สึกตัว
LOC Questions (เดือน, อายุ)
|
0 = ตอบถูกทั้งสองข้อ
1 = ตอบถูกหนึ่งข้อ
2 = ตอบผิดทั้งสองข้อ
|
|||
|
1c. คำสั่งระดับความรู้สึกตัว
LOC Commands (ลืม/หลับตา, กำ/แบมือ)
|
0 = ทำได้ถูกทั้งสองคำสั่ง
1 = ทำได้ถูกหนึ่งคำสั่ง
2 = ทำไม่ได้ทั้งสองคำสั่ง
|
|||
|
2. การกลอกตา
Best Gaze (ตามองตามนิ้วหรือใบหน้าผู้ตรวจ)
|
0 = ปกติ (Normal)
1 = อัมพาตการกลอกตาบางส่วน (Partial gaze palsy)
2 = ตาเบือนค้าง (Forced deviation)
|
|||
|
3. ลานสายตา
Visual Fields (กระตุ้นด้วยการชี้/ขู่ในลานสายตาแต่ละส่วน)
|
0 = ไม่มีการสูญเสียลานสายตา
1 = สูญเสียลานสายตาบางส่วน
2 = สูญเสียลานสายตาครึ่งซีก
3 = สูญเสียลานสายตาทั้งสองข้าง (ตาบอด)
|
|||
|
4. อัมพาตใบหน้า
Facial Palsy (ยิงฟัน, ยักคิ้ว, หลับตาปี๋)
|
0 = ปกติ (Normal)
1 = อัมพาตเล็กน้อย (Minor)
2 = อัมพาตบางส่วน (Partial)
3 = อัมพาตสมบูรณ์ (Complete)
|
|||
|
5a. แขนซ้าย (Left)
|
0 = ไม่ตก (No drift)
ยกแขน 90° นั่ง / 45° นอน ค้างได้ 10 วินาที
1 = ตกลง (Drift)
ยกได้แต่ค่อยๆ ตกก่อนครบ 10 วินาที
2 = ต้านแรงโน้มถ่วงได้บ้าง (Some effort)
ยกไม่ถึงท่าเริ่มต้น หรือยกแล้วร่วงทันที
3 = ไม่ต้านแรงโน้มถ่วง (No effort)
ขยับได้แต่แนวราบบนเตียง
4 = ไม่ขยับเลย (No movement)
X = ประเมินไม่ได้ (ตัด/ข้อติด)
|
|||
|
5b. แขนขวา (Right)
|
||||
|
6a. ขาซ้าย (Left)
|
0 = ไม่ตก (No drift)
ยกขา 30° นอนหงาย ค้างได้ 5 วินาที
1 = ตกลง (Drift)
ยกได้แต่ค่อยๆ ตกก่อนครบ 5 วินาที
2 = ต้านแรงโน้มถ่วงได้บ้าง (Some effort)
ยกไม่ถึงท่าเริ่มต้น หรือยกแล้วร่วงทันที
3 = ไม่ต้านแรงโน้มถ่วง (No effort)
ขยับได้แต่แนวราบบนเตียง
4 = ไม่ขยับเลย (No movement)
X = ประเมินไม่ได้ (ตัด/ข้อติด)
|
|||
|
6b. ขาขวา (Right)
|
||||
|
7. การเสียการประสานงานของแขนขา
Limb Ataxia (นิ้ว-จมูก, ส้นเท้า-หน้าแข้ง)
|
0 = ไม่มี (No ataxia)
1 = พบในแขนหรือขาข้างเดียว
2 = พบทั้งสองข้าง (Two limbs)
|
|||
|
8. การรับความรู้สึก
Sensory (เข็มแทงที่หน้า/แขน/ลำตัว/ขา — เทียบสองข้าง)
|
0 = ปกติ (Normal)
1 = สูญเสียบางส่วน (Partial loss)
2 = สูญเสียอย่างมาก (Severe loss)
|
|||
|
9. ภาษา
Best Language (บอกชื่อสิ่งของ, บรรยายภาพ, อ่านประโยค)
|
0 = ปกติ (Normal)
1 = พูดลำบากเล็กน้อยถึงปานกลาง
2 = พูดลำบากอย่างรุนแรง (Severe aphasia)
3 = ไม่พูดหรือฟังไม่เข้าใจเลย (Mute)
|
|||
|
10. การพูดไม่ชัด
Dysarthria (ให้ผู้ป่วยพูดตามคำที่กำหนด)
|
0 = พูดชัดเจนปกติ (Normal articulation)
1 = พูดไม่ชัดเล็กน้อยถึงปานกลาง
2 = พูดไม่ชัดมากจนฟังไม่รู้เรื่อง
X = ใส่ท่อช่วยหายใจหรือมีสิ่งกีดขวางทางกายภาพ
|
|||
|
11. การละเลยครึ่งซีกและไม่ใส่ใจ
Extinction / Inattention (กระตุ้นสองข้างพร้อมกัน)
|
0 = ไม่มีการละเลย (No neglect)
1 = ละเลยบางส่วน (Partial neglect)
2 = ละเลยสมบูรณ์ (Complete neglect)
|
|||
| คะแนนรวม (TOTAL SCORE / max 42) | ||||
| ผู้ตรวจ | ||||