🏥 Stroke FAST TRACK - Mechanical Thrombectomy Referral
Maharat nakhonratchasima Hospital
📋 Section 1: ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย
▼
HN / Patient ID
ชื่อ-สกุล
อายุ (ปี)
เพศ
ชาย
หญิง
น้ำหนัก (kg)
โรคประจำตัว
เบาหวาน
ความดันสูง
โรคหัวใจ
Afib/Arrhythmia
หลอดเลือดสมอง
สูบบุหรี่
ยาที่ใช้อยู่
📅 Section 2: ประวัติและอาการเบื้องต้น
▼
เวลาเริ่มอาการ (Last Known Well)
สถานที่ค้นพบ
-- เลือก --
บ้าน
บนถนน
สถานที่ทำงาน
โรงพยาบาลอื่น
อื่นๆ
Neurological Status
E (Eye)
V (Verbal)
M (Motor)
Total GCS
Pupil RT (mm)
Pupil LT (mm)
NIHSS Score (0-42)
Motor Signs
RT Upper
-- ไม่มี --
Gr 0
Gr 1
Gr 2
Gr 3
Gr 4
Gr 5
LT Upper
-- ไม่มี --
Gr 0
Gr 1
Gr 2
Gr 3
Gr 4
Gr 5
RT Lower
-- ไม่มี --
Gr 0
Gr 1
Gr 2
Gr 3
Gr 4
Gr 5
LT Lower
-- ไม่มี --
Gr 0
Gr 1
Gr 2
Gr 3
Gr 4
Gr 5
Sensory Signs
RT
Normal
Decrease
Absent
LT
Normal
Decrease
Absent
Bulbar/Cortical/Cerebellar Signs
Facial palsy RT
Facial palsy LT
Aphasia
Dysarthria
Dysphagia
Homonymous hemianopia
Ataxia
Nystagmus
รายละเอียดเพิ่มเติม
❤️ Section 3: สถานะปัจจุบัน
▼
Vital Signs:
SBP
DBP
HR
RR
BT
O2 Sat (%)
ท่อช่วยหายใจ
ไม่ได้
ได้แล้ว
ได้ยา rtPA (Thrombolytic)
ไม่ได้
ได้แล้ว
เวลาให้ rtPA
น้ำหนัก (kg)
ระดับยา
Standard: 0.9 mg/kg
Alternative: 0.6 mg/kg
📊 คำนวณยา rtPA:
Total Dose:
0
mg
Bolus:
0
mg
Drip:
0
mg
🖼️ Section 4: ผล Imaging
▼
CT Brain Occlusion (Large Vessel)
1. ระบุข้าง (Side)
Right (ขวา)
Left (ซ้าย)
Bilateral (สองข้าง)
None (ไม่ระบุ/ไม่ได้ทำ)
2. ระบุเส้นเลือด (Vessel)
ICA
MCA M1
MCA M2
ACA (A1/A2)
PCA (P1)
Basilar
Vertebral
Other
ASPECTS Score
ผล CT Brain อื่นๆ
Acute infarct
Hypodensity
No hemorrhage
รายละเอียด CT Brain
Additional Imaging
ไม่ได้ทำ
CTA Brain & Neck
MRI Brain
🎯 Section 5: เหตุผลการส่ง (Thrombectomy Indication)
▼
Indication MT (Checklist)
LVO Confirmed
In Time Window (within 24 hrs)
NIHSS ≥ 6
ASPECTS Score ≥ 6
Pre-stroke mRS 0-1
บันทึกเพิ่มเติม/Consideration
📞 Section 6: ข้อมูลติดต่อ
▼
ความสัมพันธ์ญาติ
-- เลือก --
ลูก
ลูกสะใภ้
หลาน
พี่
น้อง
แม่
พ่อ
สามี
ภรรยา
อื่นๆ
เบอร์โทรศัพท์
📄 Generate & Print Preview
🖨️ Print Blank Form (แบบฟอร์มเปล่า)
🗑️ Clear All
© 2025
NTWKKM & Donate
🏥 STROKE FAST TRACK - MECHANICAL THROMBECTOMY REFERRAL
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย (Patient Information)
HN
ชื่อ-สกุล
อายุ
เพศ
น้ำหนัก
โรคประจำตัว
ยาที่ใช้
ประวัติและอาการ (History & Symptoms)
LKW
สถานที่
GCS
Pupils
NIHSS
Motor Signs
Sensory/Bulbar
Vital Signs:
BP
HR
RR
O2 Sat
Intubation
ยา rtPA (Thrombolytic Therapy)
Given
Yes
Time
ผล Imaging
Target Vessel
ASPECTS
Findings
Detail
Add. Imaging
Indication MT
Criteria
Consideration
ข้อมูลติดต่อ
ญาติ
เบอร์โทร
ลงชื่อแพทย์ที่ส่ง
ชื่อ-สกุล: ___________________________________
Stroke FAST TRACK - Mechanical Thrombectomy Referral | โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
🖨️ Print This Document
← Back to Edit